軽度中等度難聴児補聴器購入等助成について | 函館市

第 号様式 第 条関係

函館市長　様

住所 氏

対象児童 続柄 電

下記 お 補聴器購入・修理費 助成を申請します。

個 右 ・ 左 ・ 両耳 円

普通 当

口 番 号 (右 記入願います)

氏 印

　称 所在地 電

金 融 機 関

預 金 種 別 支 店

フ リ ガ ナ 口 義 人 口 振 込

依 頼

　こ 申請に係 決定 ため，函館市が，私および私 世帯に属す 者 収入および課税 状況につい 調査す こ に 意します。

補 聴 器

過去 年間 補聴器購入・

修 理 状 況

函館市軽 中等 難聴児補聴器購入等助成金交付申請書

年　　　 　　　日

対 象 児 童

住　　所 フリガナ 氏　　

生年 日 　　　　　　年　　　 　　　日 申請者

函館市　　　　　　町　　　丁目　　　　番　　　　号

種　　別 　購入　・　修理

右耳　　　無　・　 　　　　年　　　 　　　日　購入　・　修理 　　　　　　　　　□自費　　　□函館市軽 中等 難聴児補聴器購入等助成

左耳　　　無　・　 　　　　年　　　 　　　日　購入　・　修理 　　　　　　　　　□自費　　　□函館市軽 中等 難聴児補聴器購入等助成 購入又

修理業者 金　　額 個　　数 種　　類